فرم پیش ثبت نام

اطلاعات فردی دانش آموز نام:
نام خانوادگی:
کدملی:

محل تولد:
تاریخ تولد:
بیماری خاص:
شماره همراه دانش آموز:
تلفن منزل:

اطلاعات رشته رشته مورد نظر بر حسب اولویت:
علت انتخاب هنرستان برای تحصیل:
علت انتخاب رشته مدنظر:
میزان اطلاعات شما از رشته:
نحوه آشنایی با هنرستان عصر انقلاب:
توانمندی های خاص دانش آموز(فرهنگی،مذهبی...)

اطلاعات سال نهم نام مدرسه سال نهم:
نشانی دبیرستان پایه نهم:
منطقه آموزشی:
معدل نهم:
نمره ریاضی نهم:
نمره علوم نهم:
انضباط نهم:

اطلاعات سال هشتم معدل هشتم:
نمره ریاضی هشتم:
نمره علوم هشتم:
انضباط هشتم:

اطلاعات سال هفتم معدل هفتم:
نمره ریاضی هفتم:
نمره علوم هفتم:
انضباط هفتم:

اطلاعات پدر نام پدر:
نام خانوادگی پدر:
شماره شناسنامه پدر:
تحصیلات پدر:
شغل پدر:
شماره همراه پدر:
شماره محل کار پدر:

اطلاعات مادر نام مادر:
نام خانوادگی مادر:
شماره شناسنامه مادر:
تحصیلات مادر:
شغل مادر:
شماره همراه مادر:
شماره محل کار مادر:

اینجانب ولی دانش آموز می پذیرم که تکمیل این فرم صرفا به منزله درخواست جهت ثبت نام می باشد و هنرستان هیچگونه تعهدی نسبت به ثبت نام دانش آموز نخواهد داشت.